醫保能夠報銷哪些費用？哪些醫療費用醫保不能報銷？“醫保統籌支付”“個人自付”和“個人自費”有什么區別……面對廣大參保人員的困惑，連日來，省醫保局通過微信公眾號進行了解答。10月23日，山西晚報記者進行了梳理。
“三目錄”內醫療費用可報銷
我國基本醫療保險的報銷范圍實行目錄管理，目錄內的醫療費用納入醫保報銷，按規定由醫保基金與患者個人按比例分擔，在目錄外的醫療費用醫保基金一律不予支付。納入醫保支付范圍的藥品目錄、醫用耗材目錄和醫療服務項目目錄就是我們常說的醫保“三目錄”。
那么，醫保“三目錄”是如何確定的？醫保藥品目錄采用準入法，主要由國家統一制定并動態調整，原則上每年調整一次，自2018年國家醫保局成立以來，累計有700余種救急救命的好藥、創新藥進入國家醫保藥品目錄，包括通過談判新增的446個藥品。2023年國家醫保藥品目錄內西藥和中成藥數量總計已達到3088個，另有892種中藥飲片，基本能夠滿足臨床需要。在此基礎上，省級醫保部門可按照權限和程序，將符合條件的民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片納入本地醫保目錄支付范圍。醫用耗材目錄、醫療服務項目目錄是由國家制定醫保準入和管理政策，原則上由省級醫保部門按照國家規定采取準入法與排除法確定。
以山西省為例，2024年1月1日起，我省統一執行《2023年國家醫保藥品目錄》。我省原有的215種中藥飲片，與《2023年國家醫保藥品目錄》中的892種中藥飲片一并納入我省醫療保險、工傷保險、生育保險基金支付范圍。
這些費用醫保基金不予支付
哪些醫療費用不納入醫保報銷呢？按照規定，基本醫療保險主要保障參保人員疾病治療費用，按照社會保險法和國家醫保待遇清單制度規定，醫保基金不予支付的范圍包括以下情形：
應當從工傷保險基金中支付的。在工作中發生事故，被認定為工傷的，由社會保險中的工傷保險予以報銷，醫保不再重復報銷。
應當由第三方負擔的。由第三方原因導致且因第三方負責的情況，所產生的醫療費用等，醫保不報。比如交通事故、打架斗毆等，其產生的醫療費用由相關的責任人來承擔。具體責任人則由相關部門/機構來認定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全責，先由第三方責任人按規定予以賠償，剩余部分醫保按規定補差。
應當由公共衛生負擔的。比如：重大疾病、傳染病（結核、艾滋病）等的預防工作，免疫接種等項目屬于公共衛生范圍，應由公共衛生費用支出，醫保不予報銷。
在境外就醫的。醫保是國家的制度，所以針對境外就醫所產生的醫療費用，醫保不予報銷。
體育健身、養生保健消費、健康體檢。醫療保險指的是因疾病/意外風險需就醫治療，那么不管是體育健身、健康體檢，還是養生保健，都不屬于治療范疇，所以不予支付。
國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。比如，醫保目錄以外的費用，減肥藥、解酒藥等藥品，美容、整容等項目，以及急救車、住院陪護、洗理費等費用醫保不能報銷。
個人自費部分不可“刷醫保卡”
一般情況下，醫療總費用=醫保統籌（基金）支付+個人自付+個人自費。在醫療費用的支付票據上，我們常常會看到“醫保統籌（基金）支付”“個人自付”和“個人自費”等字樣，它們有什么區別？
醫保統籌支付屬于醫保目錄范圍內，按規定由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，即醫保直接報銷的部分，這部分不需要自己掏錢。醫保目錄范圍也就是常說的醫療服務項目、藥品、耗材“三目錄”。使用醫保統籌支付，需要達到醫保統籌地區起付線標準。具體標準，根據參加的醫保類型（職工醫保/居民醫保），以及醫院級別的不同，所對應的標準均有所不同。
個人自付是指在醫保目錄范圍內，需要由患者負擔的醫療費金額。包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內超限價部分等。這部分費用可先由醫保個人賬戶內的余額進行支付，不夠的部分再用現金等方式支付。
個人自費是指在醫保范圍外的藥品、項目等，由參保人員全額支付。
舉個例子：小張在醫院住院看病，總花費4500元，其中納入醫保目錄的醫療費用4200元，醫保報銷 3600元，醫保目錄外醫療費用300元。其中，個人自費就是醫保目錄外的醫療費用300元。個人自付是醫保目錄內經醫保報銷后，需要自己支付的費用，即4200元3600元=600元，可由醫保個人賬戶內的余額進行支付。
山西晚報記者 武佳
（責任編輯：梁艷）
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